Мини шунтирование желудка – эффективное решение для пациентов с супер-ожирением

Лишний вес — одна из наиболее актуальных проблем современности. По информации ВОЗ, за последние 40 лет количество людей, страдающих ожирением, увеличилось вчетверо. Сегодня их число составляет 650 миллионов человек во всем мире. Основной причиной болезни считается избыточное потребление пищи при недостаточной физической активности. Организм получает такое количество питательных веществ, которое не успевает переработать. Излишки откладываются в запас в виде подкожного жира.

Нужно заметить, что еда вызывает психологическую зависимость. На определенном этапе человек, не обладающий достаточной силой воли, уже не может остановиться и продолжает потреблять чрезмерное количество пищи. Его вес увеличивается, порой достигая огромных показателей. Чтобы сократить потребность в еде и добиться снижения веса, используются не только терапевтические, но и хирургические способы. Одним из распространенных методов коррекции массы тела является мини-шунтирование желудка.

Мини-шунтирование — операция, с помощью которой можно не только сократить объем желудка, но и несколько изменить путь пищи в пищеварительном тракте. Благодаря этому, насыщение во время еды наступает быстрее, а количество попадающих в кровь питательных веществ уменьшается. В Москве подобные вмешательства проводят врачи клиники бариатрической хирургии Moscow Bariatric Group. Центр является одной из первых в РФ медицинских организаций, которые начали проводить такие процедуры и добились успеха в этой области.

В чем отличие классического гастрошунтирования от мини-шунтирования желудка

Основное отличие мини-гастрошунтирования от классического варианта операции по методике немецкого ученого Вильгельма Ру заключается в количестве анастомозов — искусственных соединений между частями кишечника. При классическом гастрошунтировании хирург отсекает от желудка небольшую его часть и создает малый желудочек объемом около 20-40 мл. Тонкий кишечник разделяют примерно посередине. Нижнюю его часть подшивают к вновь созданному желудочку, а верхнюю, соединенную с оставшейся долей большого желудка, имплантируют в нижние отделы ЖКТ. Таким образом, врач делает два анастомоза, один из которых расположен на маленьком желудке, второй — на заключительной части тощей кишки.

Техника мини-гастрошунтирования в целом сходна с вышеописанной процедурой. Однако малый желудочек при этом имеет вытянутую форму и напрямую подшивается на уровне 150-200 см от начала тощей кишки. Ее полное пересечение не производится. Анастомоз присутствует только в области соединения желудочка со средней частью тонкого кишечника. Такой подход позволяет хирургам Moscow Bariatric Group значительно сократить время операции и наркоза.

Мини-гастрошунтирование по сравнению с обычным желудочным шунтированием является предпочтительным в следующих случаях:

плохая переносимость общего обезболивания, необходимость в уменьшении продолжительности наркоза;
заболевания сердечно-сосудистой системы;
высокий риск послеоперационных осложнений;
недостаточная способность к восстановлению у больных с сахарным диабетом (меньше количество анастомозов – организму проще зарастить повреждения).

Решение об оптимальном методе операции остается за хирургом. Наши врачи принимают его, основываясь на результатах комплексного обследования и консультаций смежных специалистов (эндокринолога, гастроэнтеролога, кардиолога), которые будут бесплатно наблюдать вас на протяжении всего курса лечения в Moscow Bariatric Group.

Подготовка к операции

Все необходимые подготовительные мероприятия вы можете пройти на базе нашей клиники. Вам не потребуется тратить время и силы для посещения сторонних медицинских организаций. Подготовка включает в себя следующие виды обследований:

ЭКГ — позволяет оценить состояние сердца;
ФГДС — применяется для осмотра пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки;
УЗИ живота — требуется для оценки состояния внутренних органов и планирования хода операции;
рентген грудной клетки — позволяет исключить тяжелую патологию дыхательного аппарата;
лабораторные исследования (общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, группа крови, КЩС и электролиты, тест на гемоконтактные инфекции) — с их помощью врач оценивает общее состояние организма, прогнозирует возможные осложнения и определяет противопоказания к операции, если таковые имеются.

План обследования обязательно включает в себя консультацию терапевта, эндокринолога, гинеколога (для женщин). Непосредственно перед операцией с вами встретиться анестезиолог, который будет вести наркоз. Расскажите врачам обо всех проблемах со здоровьем и предоставьте медицинскую документацию, если таковая имеется. Это позволит сделать операцию безопаснее и достигнуть оптимального результата процедуры.

Как проходит операция

В нашем центре практикуются лапароскопические вмешательства, а это значит, что на вашем теле не останется неэстетичных рубцов. Хирург с помощью специальных инструментов работает через 3-4 прокола на передней брюшной стенке. Длина каждого из них не превышает 1 сантиметра. Впоследствии на проколы накладывают аккуратные швы, благодаря чему после заживления на коже остаются маленькие, едва заметные шрамы.

Операция проводится под общим наркозом. Мы применяем анестетики, обеспечивающие легкое пробуждение и отсутствие посленаркозного психоза. Длительность процедуры в среднем составляет 1,5-2,5 часа. Все это время вы будете спать и проснетесь уже в послеоперационной палате. Боли не будет. Во время вмешательства ваше состояние контролируется современной экспертной аппаратурой и опытным анестезиологом, поэтому вы можете не беспокоиться за собственную безопасность.

Оперативное вмешательство ↑

Шунтирование желудка выполняется с применением общего наркоза.Оперативное вмешательство продолжается от 2 до 4 часов.

В брюшной стенке делаются небольшие проколы, через них вводится лапароскоп, который оборудован миниатюрной видеокамерой и специальными манипуляторами. Вся операция осуществляется под контролем оперирующего хирурга.

Сначала лапароскоп подводится к желудку и тонкой кишке, потом выполняются необходимые манипуляции: создается «малый» желудок и анастомозы между желудком и тонким кишечником, в завершении ушивают отверстия и на места проколов накладывается стерильная повязка.

После операции пациенту необходим интенсивный уход и медицинское наблюдение, если самочувствие удовлетворительное, врач дает разрешение на перевод пациента в обычную палату.

За счет чего происходит похудение

Снижение веса после мини-гастрошунтирования происходит за счет двух механизмов. Во-первых, из-за уменьшенного объема желудка вы быстрее испытываете насыщение и употребляете меньше еды. Во-вторых, из-за того, что пища попадает в тонкий кишечник гораздо ниже, чем это происходит в обычных условиях, она не успевает полностью переработаться. Соответственно, в кровь всасывается количество питательных веществ, недостаточное для поддержания прежней массы тела. Вес начинает быстро снижаться, так как организм компенсирует свои энергетические потребности за счет расщепления подкожной жировой клетчатки.

Бандажирование желудка

Бандажирование желудка (Bariatric) — это современный высокоэффективный способ хирургического лечения ожирения. Во время этой процедуры на верхнюю часть желудка, сразу под пищеводом устанавливается желудочный бандаж. Наложенное кольцо придает желудку форму песочных часов, за счет чего уменьшается объем желудка, а соответственно и количество потребляемой пищи. Съеденная пища сразу заполняет малый желудочек и вызывает очень быстрое чувство насыщения. Таким образом, человек может съесть совсем немного пищи за один раз, общее количество потребляемых калорий резко уменьшается, и начинается потеря веса. После операции, врач может регулировать ширину отверстия для прохождения пищи и скорости ее прохождения через пищеварительную систему. Важным является и то, что операция может быть обратимой. Удаление бандажа (при необходимости) осуществляется тоже лапароскопически.

Большинство людей идут домой в тот же день операции. Большинство людей могут приступить к работе уже через неделю.

Средняя потеря веса составляет около одной трети до половины от лишнего веса. Этого может быть достаточно для многих пациентов. Вес, как правило, снижается медленнее, чем при желудочном шунтировании. Вы должны ждать потери веса до 3 лет.

Исследования на сегодняшний день показывают, что работа желудочно-кишечного тракта нормализуется со временем. Даже в пожилом возрасте, было отмечено значительное снижение веса и повышение качества жизни благодаря этой процедуре.

Эти осложнения или побочные эффекты желудочного бандажирования могут произойти:

— Желудочный бандаж (кольцо) может соскользнуть частично или полностью. — Желудочный бандаж (кольцо) может порвать или повредить стенку желудка. — Может возникать изжога или симптомы рефлюкса. — Трубки бандажа могут сломаться или протечь. Решение этой проблемы потребует небольшой операции.

Как будет снижаться вес после мини-гастрошунтирования

Эффективность мини-гастрошунтирования сопоставима с классическим вариантом операции. После него вы сможете потерять около 60-70% от исходной массы тела. Такой результат достигается через 1,5-2 года после вмешательства при соблюдении всех рекомендаций врача. В первые месяцы похудение будет протекать очень интенсивно, однако позднее процесс замедлится.

В среднем, наши пациенты сбрасывают около 1 килограмма в неделю. Такой темп позволяет постепенно избавиться от ожирения, при этом избегая осложнений, связанных со слишком быстрой потерей веса. Первые результаты лечения становятся заметны уже к концу первого месяца. На протяжении всего периода, который потребуется для нормализации массы тела, специалисты Moscow Bariatric Group будут наблюдать вас и контролировать процесс похудения.

Насколько можно похудеть?

Многочисленная реклама дает удивительные примеры снижения веса, однако, к сожалению без операции реально можно похудеть только на 10% от исходного веса.

То есть если Ваш вес составлял 95 кг, то в результате изнурительной диеты, приема лекарств и биологических добавок Вы реально можете дойти до 86 кг. Устраивает ли Вас это? Конечно, нет. Именно поэтому появилась методика введения внутрижелудочного баллона. При применении этой методики можно похудеть на 20-25% исходного веса (то есть в нашем примере можно похудеть до 70-75 кг). Для большинства людей именно такое <�похудение> достаточно для дальнейшей комфортной жизни. Однако это касается людей с незначительным превышением веса. Что делать, если человек весит более 100 (возьмем два примера-110 и 160) кг, а хочется снизить вес до 65-70? В данном случае основным способом похудания будет операция. Конечно, вес отдельно от роста и возраста не может дать точную картину, однако, скорее всего при весе 110 показано бандажирование (снижение веса до 40% от исходного), а при весе 160 — гастрошунтирование (снижение веса до 60% от исходного). Как видите, желание похудеть стимулировало не только производителей питания и биологических добавок, но и хирургов в желании помочь Вам. Сегодня установлено, что похудеть можно с любого веса и до любого веса, надо только знать меру и обращаться к специалистам.

Показания и противопоказания к мини-шунтированию

Показания к мини-гастрошунтированию не отличаются от таковых для классической операции по методу Ру. Вмешательство проводится в следующих случаях:

индекс массы тела выше 45-50 кг/м2;
ИМТ выше 40 кг/м2 при отказе больного от соблюдения рекомендованной диеты и стремительном увеличении веса;
наличие болезней, успешное лечение которых возможно только после похудения;
сахарный диабет неинсулинозависимого типа на фоне ожирения;
отсутствие эффекта от других методик снижения веса.

Выбор именно в пользу мини-шунтирования делается при высоком риске осложнений, необходимости сократить время нахождения под наркозом или максимально облегчить процесс регенерации. Чтобы определить наличие показаний, подобрать оптимальный способ работы и исключить противопоказания, врачи клиники проведут вам полный комплекс предоперационной диагностики.

После обследования наш доктор может отказать вам в операции, если ее проведение поставит под угрозу вашу жизнь и здоровье. Так, мини-гастрошунтирование не проводят больным с обострением сердечно-сосудистых заболеваний, нарушением свертываемости крови, острыми инфекционными болезнями. Кроме того, вмешательство противопоказано при возрасте пациента менее 16-18 лет, острых психических расстройствах, наркомании, алкоголизме. Процедура не показана лицам с ИМТ менее 40 кг/м2 и редко используется в качестве первого метода лечения. Сначала больному рекомендуют попробовать консервативные способы коррекции веса.

Преимущества и недостатки мини-шунтирования

К числу преимуществ операции мини-гастрошунтирования относится:

потеря веса, многократно превышающая таковую при использовании других методов лечения;
снижение риска инфарктов, инсультов и других заболеваний, связанных с лишним весом;
полное излечение сахарного диабета II типа в 98% случаев;
меньшая по сравнению с классическим шунтированием операционная травма;
более короткий и легкий период восстановления;
существенное снижение операционных рисков;
обратимость изменений — при необходимости кишечник можно вернуть в прежнее состояние.

Основной недостаток процедуры — недостаточное всасывание витаминов. Их необходимо принимать в таблетированной форме. Кроме того, при употреблении пищи, богатой простыми углеводами и жирами, может возникнуть демпинг-синдром. В большинстве случаев он проявляется рвотой, диареей, головокружением и чувством жара в верхней половине тела. Нужно заметить, что это только условно является недостатком. На самом деле, подобная реакция на продукты с высокой энергетической ценностью будет удерживать вас от их употребления и станет дополнительной защитой от повторного набора веса в будущем.

Какие рекомендации после операции необходимо соблюдать

Восстановительный период после мини-гастрошунтирования в среднем занимает 1,5-2 недели. При этом выписка из стационара становится возможной уже на 5-7 сутки. До полного заживления швов требуется избегать значимых физических нагрузок, однако пешие прогулки и ЛФК с разрешения врача являются обязательными. Позднее вам нужно будет поддерживать определенную активность, заниматься ходьбой или плаванием. Это позволит увеличить расход калорий и сделать так, чтобы их поступление в организм было ниже, чем энергетические затраты.

Большое значение имеет коррекция рациона. Важно, чтобы сразу после операции питание было жидким, щадящим. Возможно применение белковых концентратов или бульонов. Через несколько дней вам разрешат употреблять более грубую пищу, однако количество продуктов с чрезмерно высокой энергетической ценностью потребуется значительно сократить. Прием пищи должен осуществляться малыми порциями, 5-6 раз в сутки.

Диетолог клиники Moscow Bariatric Group разработает для вас диету, которая будет отвечать вашим потребностям. Наши специалисты подбирают рацион таким образом, чтобы обеспечить пациенту полноценное питание, но избежать поступления в организм «вредных» калорий. Кроме того, понадобится прием БАДов, содержащих в себе кальций, железо и витамины.

Какие осложнения бывают и как с ними бороться

Как и любая другая операция, мини-гастрошунтирование может сопровождаться определенными осложнениями. В ходе вмешательства и в раннем послеоперационном периоде вы будете находиться под постоянным наблюдением врачей. Они обладают многолетним опытом работы и умеют бороться с любыми нежелательными последствиями процедуры. Для вас нет необходимости беспокоиться о своей безопасности, это сделают наши специалисты. Позднее, в особенности после выписки из стационара, вы можете столкнуться со следующими реакциями:

Демпинг-синдром. Возникает сразу после еды или вскоре после нее. Как правило, бывает связан с погрешностями в диете. Проявляется общей слабостью, головокружением, чувством жара. Легко устраняется соблюдением диеты, проходит в течение первого года после операции.
Дефицит белка и микроэлементов. У вас может возникнуть сухость кожи, слабость, выпадение волос. Требуется пересмотреть рацион и добавить в него продукты, богатые белком и другими для жизни веществами.
Недостаточное похудение. Встречается крайне редко. Требует дополнительного обследования, коррекции образа жизни и питания.

Мы готовы поддержать вас при возникновении любых послеоперационных проблем. Чтобы вы всегда знали, к кому обратиться за помощью, центр бариатрической хирургии Moscow Bariatric Group выделит вам персонального куратора, который выслушает вас, определит дальнейшую тактику действий и запишет на прием к нужным специалистам. Чаще всего наши пациенты нуждаются в дополнительной консультации диетолога, так как абсолютное большинство их проблем удается решить пересмотром рациона и режима приема пищи.

Вертикальная гастропластика

Группа рестриктивных операций объединяет в себе несколько операций, наиболее распространенными из которых являются вертикальная гастропластика, нерегулируемое бандажирование желудка и регулируемое бандажирование желудка.

Несмотря на разницу в техническом выполнении вышеперечисленных операций в их основе лежит один и тот же принцип, заключающийся в уменьшении объема функционирующего желудка с формированием «малого желудочка». Принцип действия, заложенный в основу создания «малого желудочка» достаточно прост.

В межмышечном и подслизистом слоях стенки желудка находятся нервные окончания — барорецепторы (рецепторы давления). При взаимодействии с пищей, барорецепторы посылают сигнал в гипоталамус, а оттуда в большие полушария коры головного мозга, центр голода — насыщения, создавая у пациента ощущение сытости. Сформированный «псевдопривратник» или бандаж способствуют достаточно длительному нахождению пищи в «малом желудочке», увеличивая время воздействия пищевого комка на барорецепторы и продлевая чувство насыщения при употреблении малого количества пищи. Так как данные методы лечения являются оперативными, то показания к их выполнению более строгие, чем при консервативном лечении или установке интрагастрального баллона.

Показания к выполнению рестриктивных операций:

II степень ожирения (ИМТ от 35 кг/м2 до 40 кг/м2) при наличии сопутствующих заболеваний, и неэффективности неоперативных методов лечения;
III степень ожирения (ИМТ > 40 кг/м2);
Пациенты молодого возраста (до 30 лет), ИМТ которых больше 30 кг/м2, с быстро прогрессирующим ожирением, не способным строго выполнять рекомендации врача при использовании неоперативных методов лечения (например — установка интрагастрального баллона).

Выбор того или иного оперативного метода лечения осуществляется для каждого пациента индивидуально.

Как и перед любой операцией, пациент должен пройти необходимое обследование. В данном случае предоперационное обследование, помимо стандартных анализов, включает в себя дополнительно:

ЭГДС для исключения острых эрозивно-язвенных поражений слизистой желудка и 12-перстной кишки и деформаций их просвета;
Консультация гинеколога, для женщин с III степенью ожирения;
Рентгенография черепа (турецкое седло), что дает возможность выявить косвенные признаки аденомы гипофиза;
УЗИ или компьютерная томография органов брюшной полости с целью выявления сопутствующей патологии, особенно наличия камней в просвете желчного пузыря.

При выявлении сопутствующей патологии (камни желчного пузыря, миома матки и т.д.) её оперативное лечение можно выполнить одновременно с бариатрической операцией.

Противопоказаниями к рестриктивным операциям являются:

Наличие острых эрозий и язв желудка и 12-перстной кишки, специфических воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта;
Беременность или планирование беременности в ближайшие 1,5 года;
Наличие в анамнезе операций на желудке;
Пристрастие к алкоголю или наркотикам;
Длительное применение в высоких дозах нестероидных противовоспалительных препаратов;
Стеноз привратника, варикозное расширение вен пищевода;
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы больших размеров;
Эмоциональная неустойчивость или умственная отсталость;
Наличие гормонально активных опухолей надпочечников, яичников, гипофиза.

Данные противопоказания в большинстве случаев являются относительными и должны рассматривать в каждом случае индивидуально.

Поведение в послеоперационном периодеПосле выполнения рестриктивных операций пациент не в состоянии принимать одновременно большое количество пищи не зависимо от его желания (объем «малого желудочка» 30 см3) более того, при употреблении даже очень малого количества еды (2-3 столовые ложки) наступает чувство насыщения, сохраняющееся 4-6 часов. Однако, все же существуют правила питания, рекомендуемые пациентам после рестриктивных операций. Например, желательно разделять прием жидкости и твердой пищи с минимальным интервалом 30 мин; прием пищи осуществлять около 4-5 раз в день, с обязательным завтраком, обедом и ужином; резко ограничить прием жидких высококалорийных продуктов, избегать газированных напитков и т.д. При выписке из стационара каждый пациент получает подробную инструкцию по питанию, а при необходимости консультацию и наблюдение диетолога.

Рестриктивные операции являются самыми физиологичными из всех бариатрических операций. Так как их выполнение не требует значительной перестройки желудочно-кишечного тракта, то в послеоперационном периоде не наблюдается выраженных нарушений обмена веществ, что делает данные операции очень привлекательными для специалистов и пациентов.

Вертикальная гастропластика Вертикальная гастропластика активно выполняется с 50-х годов ХХ столетия, когда ее впервые выполнил американский хирург E.E. Masson. На протяжении 50 лет данная операция не претерпела принципиальных изменений и в настоящее время широко выполняется в лечении больных ожирения.

Техника выполнения операции В основе выполнения данной операции лежит формирование «малого желудочка», что достигается путем прошивания передней и задней стенок желудка вдоль малой кривизны, с помощью специального сшивающего аппарата с наложением нескольких рядов титановых скрепок. В этом отделе желудка мышечный слой имеет наибольшую толщину и менее подвержен растяжению. В настоящее время существует несколько модификаций данной операции, однако основные принципы ее выполнения, описанные выше остаются неизменными. В нашей клинике вертикальная гастропластика выполняется, как открытым способом (через разрез), так и лапароскопически (через проколы, размером от 5 мм до 2,0см), что позволяет сделать косметических эффект максимально выгодным.

При классической методике выполнения вертикальной гастропластики передняя и задняя стенки желудка сначала прошиваются аппаратом циркулярного шва с созданием окна диаметром около 2,0 см, а затем по направлению к пищеводу и по краю калибровочного зонда стенки желудка прошиваются аппаратом линейного шва с наложение 4-х рядов титановых скрепок. Размер формируемого определяется «малого желудочка» осуществляется с помощью калибровочного зонда диаметром 10-11 мм, устанавливаемого по малой кривизне желудка. Таким образом, после прошивания желудка диаметр «малого желудочка» составляет 10-11 мм, длина около 7-8 см. Через созданное окно вокруг выходного отдела «малого желудочка» по наружной его поверхности накладывается полипропиленовая сетка шириной 1,5-2,0 см и длиной окружности 5,0-6,0 см. или силиконовое кольцо (формирование псевдопривратника).

Псевдопривратник не позволяет пище быстро покидать «малый желудочек», а также препятствует его сильному растяжению. При современном варианте выполнения вертикальной гастропластики используется аппарат линейного шва TA-90BN, разработанный в 1991 году компанией AutoSuture специально для данной операции, позволяющий выполнять вертикальную гастропластику, наложением всего одного 4-х рядного линейного шва. В качестве «псевдопривратника» так же чаще всего используется полипропиленовая сетка. Использование аппарата TA90-BN позволяет значительно уменьшить травматизацию стенок желудка и более четко откалибровать размеры формируемого «малого желудочка». Лапароскопическое выполнение данной операции позволяет выписать пациента из стационара уже через сутки.

Наиболее частые осложнения и побочные эффекты Одним из преимуществ вертикальной гастропластики является отсутствие необходимости значительной анатомической перестройки желудочно-кишечного тракта, и как следствие отсутствие серьезных побочных эффектов. У некоторых пациентов имеет место железодефицитная анемия, которая корригируется несколькими курсовыми приемами железосодержащих препаратов. Из наиболее часто встречающихся специфических осложнений можно отметить такие как: сужение выходного отдела «малого желудочка», атония его стенок, воспаление слизистой пищевода и «малого желудочка», острое расширение «малого желудочка». Все вышеописанные осложнения, за исключением последнего купируются консервативным путем и не требуют повторной операции. При остром расширении «малого желудочка» в некоторых случаях может потребоваться оперативное лечение.

В настоящее время вертикальная гастропластика является самой эффективной из рестриктивных операций. Наш опыт выполнения данной операции (с 1991 г.), позволяет оценить отдаленные результаты, показывающие устойчивость достигнутого веса в течение -10 лет у подавляющего числа пациентов. Комбинированные операции.

За счет чего происходит излечение от сахарного диабета

Излечение от сахарного диабета неинсулинозависимого типа происходит за счет двух механизмов. В первую очередь, в организме худеющего человека снижается концентрация жирных кислот. Их негативное влияние на рецепторы, отвечающие за переработку сахара, снижается. Глюкоза начинает лучше усваиваться и ее содержание в крови приходит в норму.

Суть второго механизма заключается в следующем. В двенадцатиперстной кишке человека образуются антиинкретины — вещества, ухудшающие усвоение углеводов. Так как после мини-гастрошунтирования пища из желудка попадает сразу в тощую кишку, антиинкретины перестают создаваться в прежнем количестве. Это способствует лучшей переработке сахаров и их усвоению клетками организма.

Побочные эффекты

Существуют также некоторые побочные эффекты после бариатрических операций:

Могут способствовать возникновению дефицита минералов и витаминов.
Возможно потребуется пожизненный прием витаминно-минеральных добавок.
Может возникать чувство тошноты.
Приводит к низкому уровню сахара в крови.
Могут стать причиной для воспалительного процесса, язвы и грыжи.
Необходимо наблюдаться у врача.
Необходимо соблюдать строгую и специфическую постоперационную диету.
Может потребоваться повторная операция.

Хирургические операции являются самым лучшим выбором для тех, у кого имеется избыточный вес и/или кто страдает от сопутствующих заболеваний опасных для жизни. Прежде чем на что-то решаться, проконсультируйтесь с врачом, сложите свое мнение о таких операциях и клинике которой вы доверите проведение этой процедуры. Помните, что эти операции НЕ ДЛЯ ТЕХ, кто может похудеть, тренируясь и правильно питаясь.