Фазы заживления ран и формирования рубца

Определение давности рубцов кожи

Давность рубцов (К.И. Хижнякова, 1945)[1]

Давность рубцов (И.М. Серебренников, 1962)[2]

„… В качестве критериев для суждения о времени возникновения кожных рубцов давно используют цвет и плотность рубцовой ткани. Так, еще Е. Пеликан (1875) указывал, что для приблизительного суждения о времени оскопления важно учитывать наружный вид, цвет и плотность рубцов. Краткие сведения по вопросу об определении давности ггбцов имеются у Корнфельда (1885), Н. А. Оболонско) (1894), Вибера (1908), Оттоленги (1910), Смита …., 1943), Керра (Кегг, 1946) и др. Эти авторы отмечают, что давность рубцов может быть определена только весьма ориентировочно, в пределах нескольких месяцев с момента возникновения рубцов.

Наиболее полные сведения по вопросу определения давности рубцов мы находим у К. И.Хижняковой (1945)[1]. Она предлагает при решении этого вопроса использовать ряд признаков: цвет, плотность, характер поверхности рубцов, их краев и степень подвижности рубцов. При использовании цвета рубцов как критерия их возраста необходимо учитывать несколько условий: локализацию рубцов, их массивность, возможность случайных загрязнений и др. На основании собственных наблюдений рубцов главным образом огнестрельного происхождения К.И. Хижнякова дает ориентировочные сведения для определения давности рубцов по цвету.

Как отмечает автор, эти данные не могут быть полностью применимы к рубцам лица, так как благодаря обильному кровоснабжению этой области красный цвет рубцов держится значительно дольше. К.И. Хижнякова отмечает, что плотность рубца в основном зависит от его давности, однако и здесь необходимо учитывать локализацию, протяженность, массивность рубцов, способ и срок заживления повреждений. Приводятся примерные сроки изменения плотности рубцов в зависимости от их давности. С течением времени рубцы (после б—8 месяцев) становятся мягкими и в последующем консистенция их не изменяется. К.И. Хижнякова приходит к выводу, что давность рубцов после огнестрельных повреждений можно определить приближенно в пределах до 1,5 лет.

С.М. Сидоров (1954)[3] для решения вопроса о давности ранений наблюдал 84 больных с пулевыми ранениями. Он считает, что рубцы давностью до 2 месяцев мягкие, с 2—-3 месяцев и до 4—6 месяцев—слегка плотноватые, а после 6—12 месяцев — плотные. К.И. Хижнякова, исследовавшая значительное количество рубцов после огнестрельных ранений (пулевых и осколочных) пришла к выводу, что наибольшая плотность рубцов отмечается до 3 месяцев, а потом она постепенно уменьшается (от 3 до 6 месяцев) и после 6—8 месяцев рубцы становятся мягкими.

Необходимо отметить, что в мелких рубцах, формирование которых заканчивается значительно скорее, изменение цвета наступает быстрее, чем указано И.М. Серебренниковым. Рубцы, возникающие на месте повреждения кожи от прорезывания хирургических швов, быстро становятся белыми и малозаметными, тогда как в основном рубце еще долгое время происходят процесс его формирования и соответствующие изменения окраски. Изменение цвета связано с общим формированием рубцовой ткани. Чем быстрее идет формирование, тем скорее изменяется и цвет. В очень обширных рубцах изменения окраски могут наступать медленнее, чем указано И.М. Серебренниковым.

Известное влияние на цвет рубца оказывает его локализация. Рубцы, расположенные в области лица и на нижних конечностях, вследствие особенностей кровообращения сохраняют синюшный оттенок очень долго. Изменения плотности рубцов происходят, судя по полученным нами данным, следующим образом. Свежий рубец обычно имеет мягкую консистенцию. Примерно к концу 1-го месяца объем рубцовой ткани увеличивается, рубец начинает выступать над уровнем кожи и равномерно уплотняется, становясь плотноватым. В таком состоянии рубцы могут находиться различное время — до конца 2-го или даже 3-го месяца. Рубцы большего возраста постепенно размягчаются и уплощаются. В таких рубцах все эти нормальные для рубца циклические изменения выражены слабо и отметить на ощупь изменения плотности их часто не удается.

Следует подчеркнуть, что плотность и характер рубцов зависят не только от их давности, но и от количества образовавшейся в процессе формирования рубца волокнистой ткани, глубины бывшего повреждения и локализации. В массивных рубцах, отличающихся значительной протяженностью, плотность рубцовой ткани на протяжении рубца часто оказывается неоднородной. Нередко рубцы, сделавшись плотными, остаются в та­ком состоянии в течение многих лет. В ряде случаев это связано с гиалинозом рубцовой ткани. Заключение о давности рубцов основывается на таких объективных данных, как цвет, плотность и характер рубцовой ткани. Определению возраста рубца может помочь также капилляроскопическое исследование их. Кроме того, нужно учитывать различные как медицинские, так и следственные документы, в которых часто указывается время получения тех или иных повреждений. Эксперт должен критически учитывать и такие субъективные данные, как показания обследуемых о времени возникновения рубцов. Нередко он имеет возможность, не устанавливая точно возраста рубцов, указать в заключении на разновременное их возникновение. И такой вывод может быть весьма полезен для следственных органов. Нельзя признать научно обоснованными встречающиеся еще заключения судебномеди-цинских экспертов, в которых точно указывается давность рубцов после окончания их формирования (например, «давность рубца 5 лет, 10 лет» и т. д.). На основании изучения только внешних свойств рубца такие заключения следует считать ошибочными и научно не обоснованными.“ [2]

Процесс заживления ран и уход за рубцами

После операционных вмешательств шрамы остаются всегда. Несмотря на стремление хирурга минимизировать величину рубцов прецизионной операционной техникой и использованием подходящего шовного материала, шрам может остаться заметным и поэтому негативно воспринимаемым пациентом. Основную роль в окончательном виде шрама играют индивидуальные различия в процессе заживления и созревания рубцов. Но хотя особенности этого процесса даны нам генетически, существуют возможности благотворно повлиять на него.

Заживление раны и созревание рубца.

Процесс созревания рубца длится около года. Самые быстрые и заметные изменения наблюдаются в первые три месяца, потом шрам изменяется очень медленно. Сразу после операции рубец тонкий и мягкий, но через 2-3 недели в большинстве случаев он краснеет, утолщается, становится более видимым и твердым. Потом наступает его постепенное созревание, шрам бледнеет и становится мягче. Причиной такого развития состояния рубца и раны является сущность процесса заживления. При открытой ране организм мобилизуется и старается закрыть рану как можно быстрее. Поэтому рана закроется с избыточным количеством соединительной ткани и кровеносных сосудов. Рубец в этот момент более твердый и покрасневший. После заживления раны наступает долговременный процесс постепенного рассасывания избыточной соединительной ткани и закрывания лишних сосудов, шрам бледнеет и становится более мягким. Поскольку рана уже заживлена, то этот процесс не является для организма срочным и длится долгие месяцы. Окончательный вид шрама можно оценивать через год, а иногда и через два года после операции.

Как пациент, так и хирург хотят, чтобы шрам был как можно менее заметен, поэтому сегодня мы поговорим о типах рубцов и о том, как комплексный уход за шрамом поможет ускорить процесс его созревания.

Физиологический рубец

Это нормальный шрам, остающийся после заживления, которое происходит так, как было описано выше. Тонкий, мягкий рубец сначала затвердеет и покраснеет, но со временем станет мягким и бледным.

Келоидный рубец

Это гипертрофированный, выступающий, зудящий шрам, который расширяется за границы исходной раны. Бывает красный, даже фиолетовый, встречаются ощущения зуда и жжения. Чаще всего такой рубец появляется над грудинной костью, на плечах, мочках ушей и чаще встречается у пациентов с более темным типом кожи. Нередко возникает даже спустя долгое время после заживления раны. Причина пока не объяснена.

Гипертрофический рубец

Часто такие шрамы путают с келоидными, но гипертрофические рубцы не выходят за границы исходной раны. По виду и свойствам они похожи на келоидные рубцы, но бывают менее выступающие над поверхностью окружающей кожи. Частые области появления те же, что и у келоидных рубцов. Причина их возникновения тоже пока еще не объяснена.

Атрофический рубец

Собственно, это антипод рубца гипертрофического. Шрам, находящийся ниже окружающей кожи, часто бывает широкий и мягкий. Атрофические рубцы встречаются относительно редко.

Основные способы ухода

Любой шрам полезно смазывать жиром. Можно использовать несоленое свиное сало, мази Calcium pantothenicum, Инфадолан, Нивею, Индулону, Календуловую и целый ряд других препаратов. Главное, чтобы крем был достаточно жирный, с минимумом воды. Шрам необходимо беречь от солнечных лучей не меньше 3 месяцев после операции, но лучше выдержать без загорания полгода-год. Подходящими являются кремы с защитным фактором 20 и больше. Интенсивное солнечное облучение раздражает шрам и может вызвать его рост -гипертрофию. В шраме также может появиться большее количество меланоцитов (окрашенных клеток), и рубец может стать темным — гиперпигментованным.

Массаж давлением

Подтверждено, что воздействие постоянного давления на шрам предотвращает возникновение гипертрофического рубца. Массаж давлением подходит для всех типов шрамов, с одной стороны, как профилактика возникновения патологического рубца, с другой — для ускорения созревания шрама. Правильная техника массажа давлением очень важна. На рубец (через 1-2 недели после снятия швов) довольно интенсивно давим пальцем так, чтобы ногтевое ложе давящего пальца отклонилось, что проявится его побелением. Давим на одно место 30 — 60 секунд, потом ослабляем давление и перемещаем палец на другую часть шрама. Таким образом продолжаем, пока не промассируем весь рубец. Не надо тереть шрам пальцем, только давить. Массаж проводим минимально 5 раз в день. Действие его бывает заметно через 2 — 3 месяца.

Мази и кремы

В рекламах появляется множество разных кремов и мазей с позитивным действием на рубцы (например, Контактубекс, Цикатридина и др.). Однако эффект от их применения не доказан, а иногда можно встретить и аллергическую реакцию на них. Тем не менее на некоторых людей эти мази могут действовать благоприятно. Нужно все же заметить, что на рубец благоприятное действие оказывает использование любого жирного крема.

Заклеивание рубцов

Швы можно заклеивать полоской гипоаллергенного пластыря. Его действие заключается в долговременном небольшом давлении и одновременно защите рубца от растяжения окружающими тканями при движении. То есть в какой-то мере предотвращает растяжение шрама. В местах, где швы подвергаются большой нагрузке, например, возле суставов, заклеивание — более подходящий способ ухода, чем остальные. Условием, конечно, остается хорошая толеранция кожи к долговременному ношению пластыря.

Силиконовые гели

Благотворное действие силиконового геля на рубцы достаточно подтверждено исследованиями. На заживший рубец можно накладывать специальные силиконовые пластины (Silipos, Topigel, Mepiform) или наносить силиконовый гель в виде мази (Dermatix Sigel, Strataderm, Xeraderm и др.). Силиконовые пластины бывают самоклеящиеся или крепящиеся гипоаллергенным пластырем. Некоторые силиконовые пластины содержат еще минеральные вещества, которые промасливают рубец. Силиконовые гели ускоряют созревание шрамов и предотвращают их гипертрофию. Гель может быть нанесен на рубец в течение 20 часов каждый день. В очень редких случаях может проявиться непереносимость геля, аллергия к нему замечена в единичных случаях.

Лазер

На созревание шрамов очень хороший эффект может оказать лазер определенного типа. В большинстве случаев он доступен в косметических лазерных центрах. Однако же, если рубец созревает нормально, то в применении лазера нет необходимости.

Кортикоиды и другие препараты

Это гормональные лекарства, применяемые в случаях, когда шрамы не реагируют на приведенные выше способы ухода и лечения. Лекарства могут быть рекомендованы только после обследования опытным специалистом. Инъекции кортикоидного вещества делают в рубец повторно, где-то раз в 5 — 6 недель. Эффект можно усилить одновременным применением кортикоидной мази на шрам.

В случае, когда патологический шрам не реагирует ни на один из приведенных методов лечения, можно попробовать применить методы более инвазивные: лазер, криотерапия (заморозка) или хирургической иссечение шрама. После этих инвазивных вмешательств необходимо интенсивно и долговременно заботиться о рубце, чтобы не допустить обновления патологии

Образование рубцов и их виды

Образование рубцов является серьёзной проблемой для клиента косметологического салона и для самого специалиста. Кроме того, часто обращаются люди, которые уже обрели шрам и хотят избавиться от него, в чём им также пытаются помочь косметологи. Для того чтобы не допустить образования рубцов и способствовать их заживлению или хотя бы приданию им более эстетичного вида, нужно знать какие бывают рубцы и как они формируются.

Рубец – следствие процесса заживления кожи, в ходе которого повреждённая ткань заменяется соединительной. В быту рубцы именуют шрамами, разницы в значении этих понятий нет. Причин возникновения рубцов может быть много, это любые воздействия, которые повреждают кожу: механические повреждения, ожоги, болезни кожи (как постакне), последствия хирургических операции или осложнения после неудачных косметологических вмешательств.

Процесс формирования рубца

Процесс рубцевания является нормальным для организма и он проходит такие этапы:

1. Воспалительный процесс и эпителизация. Этот этап длится от момента получения травмы в течение первых 7-10 дней. За это время должен уменьшиться отёк кожи и её воспаление. В это время понемногу сближаются края раны, образуется грануляцоинная ткань, выраженный рубец отсутствует. На этом этапе возможны такие осложнения как инфицирование ткани и расхождение краёв раны. В случае таких осложнений усложняется возможность формирования тонкого малозаметного рубца. Поэтому для профилактики осложнений могут накладывать атравматичные швы, рану дезинфицируют и делают частые перевязки. Нельзя допустить расхождения краёв раны, поэтому следует ограничить физическую активность, способную повторно повредить травмированную зону.

2. Формирование “молодого” рубца. Этот процесс длится от окончания первого этапа и до месяца после получения травмы. В этот период активно формируется грануляционная ткань, которая состоит из коллагеновых и эластиновых волокон. На этом этапе рубец ещё легко растяжим и высока вероятность повторной травматизации, поэтому физические нагрузки по-прежнему ограничены. В месте формирования рубца наблюдается повышенное кровоснабжение, поэтому он ярко-розовый, рыхлый и незрелый.
3. Образование “зрелого” рубца. Такой рубец формируется около трёх месяцев с момента получения травмы. В этом периоде коллагеновые и эластиновые волокна разрастаются в пучки, выстраиваясь в неком направлении. Параллельно снижается кровоснабжение травмированной зоны, и рубец наконец-то бледнеет и уплотняется. Такой рубец уже меньше подвержен риску повторного травмирования, он надёжно защитил место поражения. Однако если повторная травматизация всё же происходит, высока вероятность появления осложнений, таких как формирование келоидного рубца.

4. Трансформация рубца. Формирование шрама в таком виде, в котором он будет сопровождать нас в дальнейшей жизни, происходит в период до одного года после получения травмы. На этом этапе окончательно отмирают все сосуды, которые снабжали его, волокна коллагена натягиваются и рубец максимально уплотняется и бледнеет. Когда уже видна окончательная картина того, как сформировался рубец, врач может разрабатывать тактику его коррекции. После окончания годичного периода формирования рубца, изменения в его структуре могут продолжать происходить, однако они будут очень медленными и практически незаметными.

Типы рубцов

Чем глубже повреждена ткань, тем более выражен рубец и сложнее будет заживать. Поверхностные слои эпидермиса обладают гораздо более высокими показателями регенерации. Если заживление рубца проходило без осложнений, сформируется нормотрофический рубец. По своей структуре он плоский и не особо отличается по цвету от окружающей его кожи. Появление осложнений на какой-либо стадии рубцевания грозит формированием патологического рубца. Для того чтобы подобрать правильный метод коррекции рубца, нужно понимать какого характера этот рубец.

Нормотрофический рубец. Появляется вследствие неглубоких повреждений, профессиональных хирургических надрезов, но только при условии правильного прохождения процесса рубцевания. Такие шрамы не доставляют особых неудобств. Уровень их эластичности приближён к уровню эластичности нормальной кожи, а цвет может лишь немного отличаться. При этом такие рубцы не выступают над поверхностью кожи и не образуют вмятин, а находятся на одном уровне. Нормотрофические рубцы не всегда требуют какого-либо вмешательства для их коррекции. При потребности их устраняют с помощью поверхностных химических пилингов или микродермабразии, что заметно улучшает эстетичный вид рубца.

Атрофические рубцы. Особенность такого рубца в том, что он находится ниже уровня окружающей его кожи. Такие изменения кожного покрова характерны после удаления родинок и папиллом, угревой болезни. К этому типу рубцов относятся и растяжки. Они формируются вследствие снижения уровня синтеза коллагена, кожа становится более дряблой. Такие рубцы или ямки видны невооружённым глазом и доставляют неудобства. Поэтому эстетическая медицина разрабатывает широкий круг методов лечения этого явления:

• мезотерапия;
• микродермабразия;
• химический пилинг;
• лазерная терапия;
• ферментотерапия;
• криотерапия;
• хирургическое иссечение;
• использование кремов, мазей и гелей от рубцов: Контрактубекс, Медерма, Дерматикс Ультра гель, Ферменкол, крем Zeraderm Ultra, жидкий крем Scarguard, силиконовые пластины «Спенко», силиконовый гель и спрей Kelo-cote, Келофибраза.

Гипертрофические рубцы. Такой тип рубцов выступает над поверхностью кожи и имеет розовый окрас. Этот рубец может заметно уменьшиться и стать нормотрофическим в течение двух лет, однако нет смысла столько ждать, когда существует много способов улучшить его внешний вид быстрее. Такие рубцы лечат с помощью инъекций гормональных препаратов, таких как Кеналог или Дипроспан. Кроме того, применяют химические пилинги, криотерапию, дермабразию и лазерную шлифовку. Применяют также электрофорез и ультрафонофорез. Наилучший косметический эффект даёт хирургическое вмешательство, при котором рубцы иссекают.

Келоидные рубцы. Это опухолевидное разрастание грубой волокнистой соединительной ткани кожи. Их образование сопровождается зудом и жжением, они имеют чёткий контур и выступают над поверхностью кожи. Его особенность в том, что он хуже всего поддаётся коррекции и высока вероятность рецидива. Однако всё же существуют способы успешного лечения таких рубцов.

Для продуктивного лечения следует точно определить тип рубца. Здесь возникает сложность в дифференциации келоидных рубцов, ведь они очень схожи с гипертрофическими. Однако келоидные рубцы выходят за пределы непосредственной травмы. Наиболее высока вероятность возникновения рубцов в области ушных раковин, грудной клетки, иногда суставов. Процесс формирования келоидного рубца отличается от других. Келоидные рубцы делят на молодые – от 3 месяцев до 5 лет и старые – более 5 лет. Если молодые келоиды гладкие, блестящие и красные, то старые становятся бледными, морщинистыми и центральная их часть может западать внутрь.

Рубцы доставляют много неудобств, в особенности беспокоит их эстетическая составляющая. Именно поэтому стоит предпринимать меры по улучшению их внешнего вида. Главная составляющая успешного лечения – понимание природы возникновения и правильное определение типа рубца.

Анна БУНЯК

Premium WordPress Themes Download

Download Premium WordPress Themes Free

Download Best WordPress Themes Free Download

Download WordPress Themes Free

online free course

Рубцы

Фаза эпителизации и переустройства (созревания) рубца

Накопление коллагена в пределах раны достигает максимума в течение 2-3 недель после повреждения. При нормальном течении раневого процесса уменьшается капиллярная плотность и число фибробластов (рис. 25-5).

Рана теряет розовый цвет и становится всё более бледной. Коллаген подвергается постоянному ремоделированию. Через 3 недели после травмы между активностью процессов синтеза и лизиса коллагена устанавливается равновесие, после чего в формирующемся рубце начинается переустройство (ремоделирование) тканей. В течение этой фазы прочность рубцовой ткани возрастает. Она продолжает «созревать» и постепенно в ней достигается такое же соотношение коллагена, как в нормальной коже. Сразу после формирования рубца начинается его перестройка — происходит образование эластических волокон и развитие новой фиброзной сети, содержание воды в рубцовой ткани снижается.

Эпителизация — процесс миграции кератоцитов, который происходит от краёв раны со скоростью 1-2 мм/сутки. Эпителизация раны начинается одновременно с образованием грануляционной ткани. В норме восстановление эпителия начинается уже через несколько часов с момента повреждения, а полная эпителизация первично ушитой раны наступает в течение 7-10 дней. Эпидермис служит защитным барьером, предотвращающим потери воды, позволяет другим клеткам тела пребывать в жидкой окружающей среде. Он служит барьером для бактерий. После эпителизации уже нет никакой необходимости защищать рану от воды. Вместе с тем следует помнить, что вновь развившиеся эпителиальные клетки непрочно присоединены к дерме, легко повреждаются при перевязке и требуют защиты.

Бактерии, белковый экссудат из капилляров и некротические ткани значительно задерживают эпителизацию. Отсроченная эпителизация приводит к более глубокому и длительному воспалительному процессу и тем самым способствует формированию грубого или гипертрофического рубца.

Заключительная фаза заживления раны в зависимости от морфологии тканей продолжается от нескольких недель до года. Длительность течения фазы созревания зависит от различных факторов, в том числе от генетических особенностей пациента, его возраста, локализации раны, типа травмы, срока существования воспалительного процесса.

Несмотря на относительную стабилизацию биохимических реакций в течение первых 2 недель, раны имеют только 3-5% исходной прочности ткани на месте ранения или около 7% запаса прочности после завершения формирования послеоперационного рубца. В течение 3-й недели раны приобретают около 20% их конечной прочности, а спустя месяц — 50%. Эти 50% составляют только 35% первоначальной прочности ткани.

Необходимо отметить, что этот показатель никогда не превышает 80% прочности здоровой, неповрежденной ткани даже по прошествии 60-150 суток, когда завершается окончательное формирование коллагеновых волокон в рубцовой ткани. Хотя рана никогда не достигает прочности неповреждённой ткани, образующийся в процессе заживления рубец с течением времени перестраивается и коллагеновые фибриллы, которые в процессе фиброплазии располагаются беспорядочно, начинают изменять расположение в зависимости от сил внешнего воздействия.

По мере уменьшения содержания воды и мукополисахаридов в заживающей ране коллагеновые фибриллы подвергаются компрессии, поперечные связи становятся прочнее. В течение 3 месяцев рубец становится плоским, мягким и светлым. Коллагеновые фибриллы располагаются гуще, становятся плотнее, кровеносные сосуды суживаются и исчезают. Степень выраженности сил, действующих на рану, очень важна при раневом заживлении. Это обусловливает количество образующейся рубцовой ткани. Таким путём рана трансформируется из богатой капиллярами и клетками ткани в относительно аваскулярный, бедный клеточными элементами рубец, состоящий из прочных коллагеновых тканей.

Заключительным этапом заживления раны служит эпителизация раневой поверхности. Регенерация эпителия становится существенным моментом восстановления тканей, обеспечивает эффективный барьер против инвазии бактерий, необходимую функцию и внешний вид. Данный процесс включает мобилизацию базальных клеток от их прикрепления к дерме, миграцию к месту травмы, митотическую пролиферацию и замещение предшествующих клеток. Клеточная функция восстанавливается путём дифференцировки.

Движение эпителиальных клеток через зону повреждения продолжается до тех пор, пока имеется недостаток их в ране. Фундаментальный процесс, инициирующий деление и миграцию клеток, до конца не известен. Однако известно, что он продолжается до тех пор, пока эпителиальные клетки не приходят в контакт с аналогичными клетками с другой стороны раны (феномен «контактного» ингибирования).

Конечным результатом неосложнённого процесса раневого заживления служит образование нежного рубца с небольшим фиброзом, минимальным при наличии раневой контракции, и возвращение практически к нормальной структуре ткани и функции органа.

Описанное выше течение раневого процесса характерно для ран, ставших результатом одномоментного внешнего воздействия повреждающего фактора. При длительном неблагоприятном воздействии раневой процесс приобретает хроническое течение. Обычно так протекают повреждения тканей при диабетической стопе, пролежнях, ишемических и венозных трофических язвах голени. Патофизиология хронических ран сложна и разнообразна, но она имеет одну общую особенность — длительно протекающее воспаление, которое приводит к обширному повреждению ткани и препятствует заживлению.

Заживление разных ран происходит в результате одних и тех же процессов. Конечно, деление на фазы в определённой степени условно, но оно отражает хронологическую последовательность событий, характеризующих процесс заживления раны.