Пластика мягких тканей вокруг имплантата

На сегодняшний день хирурги при имплантации без мукопластики обходятся крайне редко. Это очень важный компонент имплантологической реабилитации, так как в том числе качественные мягкие ткани обеспечивают комфорт пациента и благоприятный прогноз лечения, как в функциональном, так и эстетическом плане.

Бывают пациенты (например, с толстым биотипом слизистой), которым дополнительная работа с мягкими тканями не показана. В таких ситуациях возможно добиться качественного объёма тканей вокруг имплантата без какой-либо пластики. А есть те, которым показана работа с мягкими тканями, состоящая из нескольких фаз на разных этапах лечения.

Когда пластика мягких тканей необходима

1. Дефицит объема мягких тканей, как следствие:

• длительного отсутствия зуба (при адентии атрофия происходит как в костной ткани, так и в мягких тканях);
• ношение Мэриленд-протеза (механическое воздействие на мягкие ткани даже в коротком промежутке времени приводит к убыли объема десны);
• тонкого биотипа слизистой (тут речь идет о прогнозе будущей реставрации и профилактике дефицита объема твердых и мягких тканей).

1. Отсутствие прикрепленной кератинизированной слизистой в связи с:

• необходимостью направленной костной регенерации или уже проведенной операции НКР (методика ушивания после такова, что зачастую теряется часть кератинизированной слизистой, не считая уже имеющуюся атрофию);
• прошлыми ошибками при проведении имплантации или мягкотканных пластик.

1. В целях улучшения прогноза лечения. Создание запаса мягких тканей во фронтальном отделе увеличивает благоприятный прогноз лечения.

Для достижения успеха необходимо соблюдать параметры, которые нужно учитывать еще на этапе планирования. Некоторые факторы могут влиять напрямую, другие косвенно. Прямо влияют такие факторы как: аккуратность забора СДТ или ССТ, способ обработки, качество трансплантата, подготовка зоны фиксации материала и качественная адаптация к принимающему ложу.

К косвенным относятся — тщательность планирования и соблюдение протокола хирургической операции (позиция, наклон и размеры имплантатов, правильный выбор супраструктур, соблюдение необходимых сроков и этапов лечения).

Прежде чем пойти дальше, немного освежим память. Цель имплантации зуба — восстановить функционально и эстетически отсутствующий элемент зубочелюстной системы. В зубочелюстной системе нас интересуют костная ткань, слизистая, соседние зубы. Функция костной ткани – опорная, удерживание имплантата, восприятие и распределение нагрузки. Функция слизистой — защита и питание костной ткани, обеспечение адекватной гигиены.

Исходя из вышесказанного получается, что для качественного имплантологического лечения необходимо иметь качественную костную ткань в нужном объеме и нужном месте (если не хватает — создать ее), и качественные мягкие ткани (не только в объеме, но и нужного гистологического строения). Ниже приведены примеры в разных клинических ситуациях.

Почему импланты стоят так дорого и оправдана ли их цена?

«Имплант обойдётся тысяч в 50, — «обрадовали» в одной из губкинских клиник. Объяснили это тем, что придётся «наращивать» десну. В Старом Осколе за эту же операцию запросили порядка 35-38 тысяч. Уже лучше, но всё равно дорого. Блин, ну сколько там того импланта? Откуда берутся такие цены? Ответ увидела недавно в «meddaily». Вот что пишет медицинский вестник:

«Имплантат — это не просто винтик, который вкручивается в кость, а тщательно просчитанная деталь, которая должна выдерживать серьезную нагрузку. От точного расчета всех его параметров — ширины и длины самого имплантата, размера и шага резьбы, его контура — зависит здоровье пациента. Поэтому невозможно просто купить фрезеровочный аппарат и начать выпускать имплантаты. Перед собственно их выпуском происходит серьезная научно-исследовательская работа, широкие клинические испытания, а это требуют не только средств, но и времени. Понятно, что серьезная компания, имеющая обширный опыт и многолетнюю историю, превосходит молодую фирму априори, рассказывает Константин Шматов, стоматолог, хирург, ортопед, имплантолог, кандидат медицинских наук.

Одно время были популярны пластинчатые имплантаты. Однако со временем стало понятно, что они не порастают костной тканью, то есть явления остеоинтеграции не происходит. Между ними и костью скапливается фиброзная ткань, и со временем такие имплантаты приходится удалять. Затем появились корневидные имплантаты, но без резьбы. Они показали результаты лучше, но, тем не менее, еще не были абсолютно надежны. Сегодня самыми эффективными признаны корневидные имплантаты с резьбой. Они надежно крепятся в десне и быстро порастают костной тканью, сосудами и нервами и становятся неотделимой частью зубочелюстной системы. Именно такие имплантаты приживаются в 98% случаев.

Сегодня практически все имплантаты производятся из титана. Это очень прочный металл, который не вызывает аллергию и допускает явление остеоинтеграции. Степень очистки титана напрямую влияет на качество имплантата, то есть, чем чище титан, тем он крепче, и тем, соответственно, дороже. И здесь требуется высокоточное оборудование. Оно должно рассчитывать параметры изделия до сотых миллиметра. Автоматические производства без участия людей определяют брак, который всегда встречается, и «выбрасывают» до 10% продукции. Но не на всех производствах имеются автоматические контролеры.

В конечном итоге имплантат устанавливают в кость для того, чтобы он служил опорой для искусственной коронки, и эта часть имплантологической системы так же важна, как и сам «винт». Расчет нагрузки на коронку на имплантат должен быть максимально четкий, ведь даже минимальные перегрузки постепенно могут привести к расшатыванию и в конечном итоге к отторжению имплантата. Нагрузка ортопедической части рассчитывается с помощью компьютерных технологий с моделированием различных ситуаций использования имплантологической системы. Кроме того, для каждого отдела челюстей должна быть разная имплантологическая система. Дело в том, что плотность, структура и ширина кости, отличается на верхней и нижней челюстях, а переднем и заднем отделах разнятся также и функции зубов, и сами имплантаты, и коронки на них должны учитывать эти моменты.

Многие пациенты считают, что цена на некоторые премиальные модели имплантатов — лишь «накрутка за бренд». Но высочайшее качество их продукции рождается из непосредственных усилий марки по разработке, производству и апробации своей продукции. Другими словами, пациент может быть уверен в качестве такой продукции. И в доказательство ответственные фирмы дают пожизненную гарантию на имплантаты. Известно, что одна такая компания предоставляет пациентам уникальный номер имплантата. При необходимости пациент может обратиться в ее филиал в любой точке мира, и поврежденный имплантат будет заменен по гарантии.

Для пациента важно видеть доказательства эффективности системы, например, в виде опубликованных результатов исследования, других документов, брошюр у доктора от фирмы-производителя. Еще один способ узнать, каким имплантологическим системам можно доверять, — это обратиться в клиники премиум-класса с вопросом, с какими имплантатами работают они. Как правило, такие стоматологии дорожат своей репутацией и не могут себе позволить использовать продукцию сомнительного качества».

Клинический случай №1

Простая имплантация при длительном отсутствии зуба. Устанавливается имплантат, проводится НТР (направленная тканевая регенерация) с помощью ССТ (соединительнотканного трансплантата), устанавливается ФДМ (формирователь десневой манжеты). Через 3-4 месяца можно приступать к протезированию.

Рис. 1.

Рис.2.

Требует жертв

Конечно, при увеличении груди очень не хочется думать о том, что когда-то придется снова оказаться на операционном столе или и вовсе заработать какую-то болезнь. Поэтому производители имплантов стараются делать такую продукцию, которая не подведет свою обладательницу ни через год, ни через 20 или 30 лет.

«Часто при установке имплантов на них дают пожизненную гарантию. Но это означает лишь то, что в случае возникновения каких-либо проблем пациенту обязаны бесплатно предоставить новые и провести операцию за счет клиники. Повреждение имплантов вполне реально — если, конечно, речь идет о серьезной травме, колотом ранении, сильном сжатии или некачественно проведенной операции. К тому же, даже у авторитетных производителей бывает »брак». Но в целом риск возникновения подобных ситуаций оценивается всего лишь в 1,5-3 процента от общей массы», — объясняет Мельников.

«Кого-то пугает, что в их теле на протяжении целых десятилетий будет находиться инородный предмет. Но к этому следует относиться нормально: в пластической хирургии нет прямых показаний для замены имплантов через 5, 10, 15 или более лет. К тому же адекватных альтернатив силиконовым имплантам на данный момент не существует. Конечно, есть процедуры по увеличению бюста с помощью жировых тканей и филлеров и коррекционные методики с мезонитями. Но все это дает временный и малопрогнозируемый эффект», — делится Юрий Диков.

Несколько раньше в эстетической медицине использовался полиакриламидный гель, за счет которого увеличивали и губы, и ягодицы, и грудь. «Насколько я знаю, много лет назад Лера прибегала и к такой процедуре, хоть и не упомянула об этом. Но сейчас гели официально запрещены из-за высокого риска развития воспалений и осложнений», — рассказывает Юрий.

Клинический случай №2

Пластика с помощью ССТ в 2 этапа (после имплантации, и при установке ФДМ), для компенсации большего дефицита мягких тканей, чем в случае №1.

Рис. 3.

Рис. 4.

Рис. 5.

Рис. 6.

Показания и противопоказания

Таким образом, необходимо либо проведение классической процедуры по наращиванию ткани, либо применение новой методики расщепления.

Показаниями к операции по методу расщепления являются:

• недостаточный объем твердых тканей пациента;
• резорбция, то есть, постепенное рассасывание тканей;
• тонкий десневой гребень;
• атрофия тканей.

Эта операция имеет и ряд противопоказаний, связанных с индивидуальными особенностями строения челюстей пациента:

1. Ширина десневого края составляет менее 2,5 миллиметров. При таком исходном объеме ткани процесс ремодулирования не сможет проходить успешно.
2. Слишком рыхлая структура костной ткани пациента.
3. Количество отсутствующих зубов не должно составлять более 4 единиц. Большее количество протезируемых единиц создаст слишком большую нагрузку на ткань.

Кроме того, операцию нельзя проводить при наличии определенных нарушений:

1. Инфекции ротовой полости.
2. Заболевания стоматологического характера.
3. Нарушения, связанные с системой кроветворения.
4. Проблемы с иммунитетом.
5. Инфекционные заболевания в острой форме.
6. Аллергические реакции на применяемые препараты, индивидуальная непереносимость, используемых при процедуре, лекарств.

Таким образом, перед проведением операции по данной методике, необходимо удостовериться, что она подходит пациенту в каждом конкретном случае.

Клинический случай №4

Такой же протокол при направленной костной регенерации отдельным этапом. Создание зоны ПКД и в дальнейшем НТР с помощью ССТ проводится после имплантации.

Рис. 7.

Рис. 8.

Рис. 9.

Условиями достижения успеха являются:

1. Качественный перевод СДТ в ССТ. Тщательное удаление эпителия, так как наличие на ССТ кусочков эпителия в лучшем случае усложнит процесс заживления.
2. Достижение неподвижности трансплантата в реципиентной зоне, что дает возможность получить адекватное питание.
3. Правильная позиция имплантатов. Близкое расположение имплантатов друг к другу может не позволить создать необходимый объем мягких тканей. Щечный наклон имплантата и/или щечная позиция ухудшают эстетический прогноз будущей реставрации так же со стороны мягких тканей.

Можно ли проводить костную пластику одновременно с имплантацией?

Современная стоматология предполагает, что в некоторых случаях возможна одномоментная пластика костной ткани с фиксацией имплантата. Подобное оперативное вмешательство проводится при небольших дефицитах кости, когда искусственный корень все равно будет фиксирован в самой десне. Пациенты часто требуют одномоментного выполнения имплантации, так как не желают еще раз переживать хирургическое вмешательство. Однако решение о возможности совмещения двух манипуляций принимает исключительно врач, оценивая вероятные риски и возможные последствия подобного сокращения длительности лечения.

Осложнения при работе с мягкими тканями

При заборе ССТ или СДТ:

• потеря материала (ассистент может случайно аспирировать трансплантат, что влечет за собой увеличение донорской зоны, либо возникает необходимость в другой зоне);
• забор неверного объема материала (если не хватит, необходимо будет добавить отдельным фрагментом, что усложняет сам процесс фиксации трансплантатов и увеличивает длительность операции);
• кровотечение в ближайшее или отсроченное время после забора трансплантата с неба (увеличение сроков заживления, дискомфорт для пациента).

Особое внимание следует уделять технике забора СДТ и ССТ, и технике ушивания на небе, для обеспечения комфортного заживления и отсутствия значительного дискомфорта для пациента в период регенерации донорской зоны.

Рис. 10.

При подготовке:

• недостаточное очищение от эпителия;
• перфорация или травмирование лоскута;
• высыхание трансплантата (влажность на всем протяжении операции обеспечивает сохранение жизнеспособности трансплантата).

При фиксации:

• слишком большое количество шовного материала (ухудшает кровоснабжение и травмирует трансплантат, усложняет васкуляризацию);
• плохая адаптация (заживление = неподвижность, это важное правило, которое в значительной степени определяет успех).

Ход оперативного вмешательства

Четкая последовательность действий в процессе костной пластики при имплантации зубов полностью зависит от вида хирургической манипуляции. В среднем план действий хирурга-стоматолога следующий:

• Осуществление доступа к оперируемому участку десны верхней или нижней челюсти (альвеолярному отростку);
• Подготовка костного ложа для установки трансплантата;
• Фиксация костного блока, его погружение в ткань или укладывание специальной стружки (в зависимости от вида костной пластики);
• Установка барьерных мембран (требуется не везде);
• Накладывание швов на мягкие ткани.

Затем следует процесс приживления трансплантата и формирование собственной костной ткани, который продолжается около полугода. Сроки заживления зависят от используемых трансплантатов, объема костной пластики и вида хирургического вмешательства. Трансплантаты бывают следующих видов:

• Собственная костная ткань, взятая с определенных участков тела (аутотрансплантат);
• Человеческая костная ткань, взятая с трупов (аллотрансплантат);
• Костная ткань животного происхождения (ксенотрансплантат);
• Искусственная костная ткань (аллоплант).

Каждый из перечисленных вариантов имеет свои достоинства и недостатки, поэтому все они широко применяются в современной стоматологии. Лучше всего приживается аутотрансплантат, вживленный в губчатую ткань десны, полную сосудами и биологически-активными веществами.