Современная пластическая хирургия во многих странах мира делает явный акцент на малоинвазивные методы коррекции внешности человека: минимальные трудовые и временные затраты, достижение максимальных результатов, снижение возможных болевых ощущений до минимума.
Ринопластику достаточно сложно представить без использования местного или общего наркоза. Достаточно сложно сравнивать преимущества и недостатки местной и общей анестезии, потому что эти виды обезболивания используются в разных случаях. Местный наркоз необходим, если предполагается незначительное хирургическое вмешательство, недлительное по времени, а также при наличии определенных противопоказаний к общей анестезии. В любом случае, выбор наркоза будет зависеть от сложности ринопластики и индивидуальных показателей и пожеланий пациента.
В этом ролике Вы увидите как действует наркоз. Видео содержит кадры реальной операции (открытая ринопластика): Анестезиолог: Константин Николаевич Донец, Хирург: Эдгар Каминский.
Наркоз при ринопластике
Вид анестезии, применяемый при ринопластике, определяется особенностями операции и предпочтением хирурга. Возможно проведение трех видов наркоза при ринопластике: местной анестезии, сочетания местной анестезии с седацией, общей анестезии (собственно наркоза).
При местной анестезии происходит онемение носа и рядом лежащих областей лица, пациент слышит все вокруг него происходящее, а иногда и кое-что чувствует, это может быть необязательно боль, а, к примеру, ощущение давления.
Второй тип анестезии при ринопластике включает в себя сочетание местного наркоза с седацией, это более комфортный, но более рискованный для пациента вариант обезболивания.
Третий вид наркоза при ринопластике это общая анестезия. При ринопластике этот вид анестезии наиболее безопасный (в сравнении со вторым вариантом). Кроме того, проведение наркоза при ринопластике гарантирует отсутствие боли и любых других ощущений, к примеру, воспоминания об операции и наркозе. При проведении ринопластики под общим наркозом анестезиолог выполняет интубацию трахеи – вставляет в дыхательные пути пациента специальную трубочку, которая, с одной стороны, обеспечивает надежное дыхание, а с другой стороны, препятствует попаданию крови в дыхательные пути и развитию пневмонии. Такая разновидность общей анестезии называется эндотрахеальным наркозом. Кроме обеспечения безопасности, выполнение при ринопластике эндотрахеального наркоза создает хирургу более комфортные условия для работы.
Конечно, из всех существующих видов анестезии местный наркоз является наиболее безопасным вариантом обезболивания при ринопластике. Если же проведение местного наркоза при ринопластике не возможно, то эндотрахеальный наркоз будет наилучшим выбором.
Следует обратить внимание, что при проведении ринопластики под другим видом общего наркоза – внутривенным наркозом – пациент во время операции будет продолжать самостоятельно дышать и его дыхательные пути будет не защищены, что, как и при седации, будет представлять риск для его здоровья.
Самочувствие после анестезии
Когда местная анестезия полностью проходит и у пациента восстанавливается чувствительность области носа, постепенно появляются болевые ощущения, вплоть до сильной боли. В такой ситуации важно сразу рассказать медперсоналу о подобных ощущениях боли для своевременного облегчения состояния обезболивающими препаратами.
После операции пациент может испытывать сильную боль, поэтому нужно находится под наблюдением
После хирургического вмешательства под воздействием медикаментозного сна до полного пробуждения мониторинг больного выполняет анестезиолог. При пробуждении прооперированного, врач задаст пару простых вопросов для оценки самочувствия. В первые часы после наркоза может ощущаться сухость во рту, головокружение, тошнота, а также озноб, боль в области носа. Чаще всего у пациента отмечается сонливость, которая проходит в течение суток.
Послеоперационные осложнения в хирургии могут развиться как после медикаментозного сна, так и местного обезболивания. Все зависит от общего состояния, индивидуальных особенностей организма пациента, соблюдения рекомендаций хирурга и анестезиолога.
(Оценок: 1, средняя: 5,00)
Анестезия в пластической хирургии
Пластическая хирургия Тэги:
Юлия Титова:
Программа «Пластическая хирургия с доктором Захаровым». Я с удовольствием представляю Антона Захарова, врача, пластического хирурга. Я Юлия Титова, моя соведущая Екатерина Крюкова. Мы сегодня обсуждаем анестезию пластической хирургии.
Первый вопрос, который хочется вам задать, Антон. За последние десятилетия, или в рамках вашей практики как видоизменялась анестезия, что вы ощутили на себе? Стала ли она качественно лучше? Каких особо достижений она достигла?
Антон Захаров:
Анестезиологическое пособие — это тема, которая вызывает массу внимания, волнения у наших пациентов. Это крайне важная тема для любого вида хирургии, особенно для пластическо-эстетической хирургии, где пациент решается на этот шаг самостоятельно, а не становится заложником обстоятельств, когда ему необходимо делать операцию. Без сомнения, отрасль анестезиологии реанимации развивается очень большими шагами, как и все другие направления в медицине, и виды пособий, которые используются в эстетической хирургии, тоже идут вперед. Каждый год появляется что-то новое, но это новое — это часть общесистемных явлений в общем процессе. Конечно же, прослеживается общий тренд, потому что со временем операции усложняются, технологии усложняются, они требуют более глубоких видов анестезиологического пособия, более эффективных видов. Длительность операций сохраняется достаточно большой. Если раньше это было связано, скажем так, с медленной реализацией технологий, то сейчас, с появлением эндоскопических техник, с появлением малоинвазивных, или более прогрессивных методик длительность сохраняется прежняя, потому что параллельно увеличивается объем. Скажем так: ускорение процесса компенсируется увеличением объема.
Конечно же, требования, которые предъявляет эстетический хирург к работе анестезиолога, очень высоки. Этот специалист должен быть все время острие прогресса, использовать самые современные аппараты, самые современные препараты и применять методы ведения пациента интраоперационно, потому что хирург с анестезиологом работают в паре. Анестезиолог поддерживает правильное давление, правильный гуморальный гемостаз, поддерживает состояние пациента таким, чтобы хирург мог работать максимально эффективно, максимально быстро, тратить минимум времени на остановку диффузного кровотечения, не связанного с работой с сосудами, a связанного непосредственно с кровоточивостью тканей. Это тоже во многом зависит от качества анестезиологического пособия. Анестезиолог — это человек, который отвечает в целом за состояние здоровья пациента интраоперационно, за безопасность, за его жизнь. Конечно, важно, чтобы этот человек был всегда квалифицированным. Многие эстетические хирурги работают многолетними сработанными командами со своими анестезиологами. Поэтому нельзя ни в коем случае приуменьшать значение анестезиологического пособия в эстетической хирургии. Мы попробуем на сегодняшней передаче осветить особые аспекты этой темы.
Юлия Титова:
Действительно, анестезия меняется, улучшается. Любая пластическая операция, так или иначе, сопровождается анестезией, её не избежать. Но пациенты до сих пор боятся анестезии, потому что существует большое количество мифов, в которые мы до сих пор беспробудно верим. Допустим, то, что общий наркоз сделать можно только один раз в жизни, и дальше это уже большущая угроза для жизни. С какими страхами сталкиваетесь вы в своей практике?
Антон Захаров:
Темы анестезиологического пособия, боязнь наркоза злободневны для любого эстетического хирурга. На приемах хирург постоянно отвечает на вопросы, связанные с наркозом, и страхами, мифами. Но нужно отметить, что в целом, конечно же, очень нерационально бояться анестезиологического пособия в современном его формате. Мы, естественно, говорим о правильно оказываемой анестезиологической помощи, современными препаратами с помощью качественной аппаратуры. Это все очень безопасно, очень контролируемо, и задача анестезиолога — снизить любые риски до нуля, практически. Они никогда не могут быть нулем, но они близки к нулю для пациента. Если он правильно обследован, подготовлен к проведению пособия, исключены все противопоказания, и его состояние абсолютно контролируемо, то, конечно, шансы, что произойдет осложнение, минимальны. Более того, даже если развиваются нештатные ситуации, есть те или иные интраоперационные осложнения, связанные с анестезиологическим пособием, квалифицированный специалист в этот момент обладает максимальным спектром препаратов и аппаратов для того, чтобы справиться с ситуацией.
Конечно, можно сказать прямо: риски анестезиологического пособия минимальны в современном варианте, потому что пациент здоров, обследован, подготовлен, и все сводится к очень маленьким величинам. Опасения по отношению к длительности наркоза, либо повторном использовании не имеют под собой основания. Ясно, откуда это идет: когда-то, 50-60 лет назад те препараты, которые применялись для введения человека в состояние наркоза, были очень токсичными, имели кучу побочных явлений. Но, ведь анестезиология одна из самых динамично развивающихся отраслей в медицине.
Каждый год появляются новые лекарства, более продвинутые, более селективные, что позволяет в современном варианте делать пособие с минимальной токсической нагрузкой. Лекарства, которые используются, допустим, для ингаляционной анестезии, как ксилоран, используются для пациентов, к примеру, в ожоговом отделении для проведения перевязок, которые длятся, зачастую, по несколько часов каждый день в течение полугода. Говорить о вредности однократного или двукратного проведения наркоза для двухэтапной пластической операции – эти опасения не соответствуют действительности. Как видите, можно полгода каждый день человеку давать такое же пособие, и даже на таком сроке нет доказанных объективных фактов вреда. Это исследуется крупными компаниями под эгидой ВОЗ, всемирно в разных центрах одновременно. Так что мифы не имеют под собой обоснования.
Риски анестезиологического пособия минимальны в современном варианте.
Юлия Титова:
Стоит ли человеку, обывателю, научиться разбираться в препаратах, лекарствах? Или положиться на врача? Почему спрашиваю: ведь появляются новые препараты, которые, возможно, кто-то из врачей попробует протестировать на своих пациентах. Они одобренные, но ещё не зарекомендовавшие себя в сообществе пластических хирургов. Нужно ли изучать ассортимент, который есть сейчас в этой сфере, или не нужно, ничего ты там не поймешь?
Антон Захаров:
Без сомнения, пациент не имеет возможности разобраться в схемах ведения анестезиологического пособия, уровень компетенции пациента не позволяет это делать, 100%. Это абсолютно бессмысленное обсуждение, лишенное реальной фактологической базы. Чтобы в этом реально разобраться, нужно иметь, как минимум, 6 лет медицинского образования и дополнительно к нему курс по анестезиологии-реаниматологии, повышение квалификации в течение нескольких лет в виде ординатуры. Только так можно реально разобраться в том, что происходит. Это не настолько простые вещи. Сформировать некое отвлеченное мнение, основанное на недостоверных фактах, наверное, не очень результативно в плане выбора, этим должны заниматься только профессионалы.
В отношении тестирования новых препаратов всё звучит несколько отвлеченно от реальности. В практику попадают препараты только те, которые уже зарекомендовали себя многолетним использованием в центрах, которые занимаются именно апробацией новых лекарств. Никогда не бывает таких ситуаций, что врач получает что-то новое и решает это попробовать на пациенте. В формате современной медицинской практики, которая идет в правовом поле профессионалами, это невозможная ситуация.
Юлия Титова:
Все прекрасно понимают, что есть препараты похуже, есть получше, в любом случае, такой спектр. Наверняка, есть препараты, которые, скажем так, уровня люкс, как в косметике, которые однозначно хороши. А есть препараты, которые ещё, скажем, под знаком вопроса.
Антон Захаров:
Я согласен. Как в любой линейке лекарственных средств есть более дорогостоящие, более, скажем так, проверенные препараты, выпускаемые теми корпорациями, которые изобретали, лицензировали и тестировали, и есть, скажем так, более простые аналоги.
Но, нужно отметить, что подобный выбор не стоит у анестезиологов в эстетический хирургии абсолютно, потому что во главу угла в этом сегменте медицинской деятельности ставится безопасность и качество. Мне неизвестны случаи, когда бригады, занимающиеся этой деятельностью, выбирали что-то более дешевое целью экономии. Мне такие случаи неизвестны. Всегда стараются брать лучшее, чтобы получить максимум из максимума.
Екатерина Крюкова:
Можно, я спрошу по поводу экономии. Вы упомянули, что стараются этого не делать. Я слышала, что в пластической хирургии экономят на общем наркозе в угоду местному из-за дороговизны препаратов и оборудования, в частности. Это можно как-то раскрыть?
Антон Захаров:
Вы абсолютно правы, это очень болезненная тема для обсуждения, для нашего сообщества. Потому что для оказания полноценной услуги по анестезиологии нужен очень сложный процессинг. Нужно оборудование, наркозное, медицинские газы, сами по себе дорогостоящие препараты, наркотические анальгетики, которые подлежат сертификации, определенному формату использования, закупки, хранения, ввоза, охраны. Нужен штат анестезиологов, смежных специалистов. Очень большие экономические вложения для любой организации, чтобы поддерживать такую структуру, это не сопоставимо по вложениям с шприцем местного анестетика. Но, без сомнения, местная анестезия не может, не способна заменить ингаляционную анестезию в эстетической хирургии. В таких случаях речь идет чаще всего о малоинвазивных вмешательствах. Пациент подвергается серьезным риску, когда ему пытаются выполнить операцию, требующую более полноценного анастезиологического пособия, под местной анестезией.
Все местные анестетики довольно токсичны, довольно токсичные препараты, все без исключения, особенно лидокаин в отношении дозы может быть опасен. Как бы это ни звучало парадоксально, самые сложные случаи вреда здоровью, либо гибели пациентов на эстетических операциях связаны именно с передозировкой местных анестетиков. Когда пациент, который патологически боится наркоза, вместо того, чтобы получить профессиональную консультацию анестезиолога и хирурга, которые разъяснят ему риски, сделают операцию максимально безопасной, начинает целенаправленно искать людей, которые согласятся сделать даже объемное вмешательство под местной анестезией. По другую сторону баррикад — специалисты, которые пытаются сэкономить на всём, делать эстетические операции, не обладая достаточным уровнем оснащения, под местной анестезией, в отсутствие отделения реанимации, в ущерб безопасности. Когда они находят друг друга, бывает, заканчивается трагедией, потому что большие дозы, например, того уже лидокаина обладают в определенной концентрации антиаритмическим действием, в ещё большей концентрации проаритмогеном. Большие дозы лидокаина могут легко остановить сердце, и осуществить восстановление сердечной деятельности в условиях клиники, где нет ничего, по большому счёту, для этого, в таком случае будет просто невозможно.
Вот такой парадокс: человек, боясь наркоза, погибает от местной анестезии. Это большая проблема. Все, кто занимается в отрасли организации медицинской службы, они все борются с этими процессами, делают все возможное, чтобы эстетическая хирургия была максимально безопасной. Но здесь и большая ответственность пациента, огромная. Если пациент обращается в клинику, и ему говорят: «Зачем вам наркоз? Ни в коем случае, это же так опасно, это же так вредно, мы вам все сделаем под местным», это контрольный вопрос для пациента. Сразу можно понять, что, скорее всего, организация не обладает никаким оснащением для реализации проведения процессинга, и, наверное, не стоит подвергать свою жизнь риску, реальному риску, не эфемерному.
Замена общего наркоза местной анестезией может обернуться трагедией.
Екатерина Крюкова:
Какие операции точно не нужно делать под местным наркозом? Как пример, берут ринопластику или местную липосакцию.
Антон Захаров:
Если честно, я считаю, что вообще никакие операции не нужно делать под местной анестезией в эстетической хирургии, в этом нет необходимости. Такой подход, конечно, позволяет нам раньше отпустить домой пациента, или снизить на него экономическую нагрузку. Но эстетический хирург работает на результат. Не ради того, чтобы что-то сделать, ради себя, как угодно, а ради того, чтобы получить хороший эстетический результат. Даже в банальной ситуации, когда делается небольшая эстетическая операция, вроде верхней блефаропластики, под местной анестезией, это очень дискомфортно для человека. Может, эффект обезболивающий от анестетика и есть, но это психологически некомфортно, когда в области глаза посторонний инструмент, ведется работа, плюс, яркий свет, плюс, эмоциональное переживание. Естественно, поднимается системное давление и кровоточивость ткани значительно увеличивается. В этом случае хирург вынужден более активно останавливать кровотечение с помощью электроинструмента. Тем самым повышается термическая травма ткани круговой мышцы глаза, как следствие – более грубое рубцевание, худшие эстетические результаты и внешний вид рубцов. Ради чего? Ради того, чтобы сделать именно таким путем? Опять же, эстетический хирург работает на результат, и на этот результат работает всё — и качество операции, и качество анестезиологического пособия, и качество реабилитации, и отбор пациентов, и, вообще, всё, что с этим связано.
Второй важный аспект — в общем тренде усложнение эстетической хирургии. Мелкие изолированные манипуляции, которые потенциально выполнимы под местной анестезией, практически, отходят на второй, третий планы. В 6ольшинстве пациент хочет более значимых композиционных изменений, которые уже все невозможны в условиях местной анестезии. Поэтому я в своей практике местную анестезию не использую. Все эстетические операции выполняю под тем или иным видом общего обезболивания, это максимальный комфорт для пациента и максимальная безопасность.
Юлия Титова:
Давайте, поговорим об общем наркозе и о видах общего наркоза, для каких операций какой предназначен. Допустим, внутривенный. Каким образом проходит, сколько по времени он может держать пациента, так скажем, в неведении, и дает возможность врачу доделать операцию? Какие пределы по времени?
Антон Захаров:
Внутривенных видов много разных, но, в целом, внутривенные виды наркоза подразумевают короткие манипуляции до 40-ка минут. Это в общей медицине. В целом это проецируется и на эстетическую хирургию. Конечно, когда пытаются сделать длительную эстетическую операцию, около 4-5 часов, что, в принципе, не верно, лучше делать их быстрее, штатное время больших операций до 4 часов, то внутривенные виды анестезии — это не очень правильно, потому что на сроке 40 минут токсическое действие внутривенных методов становится больше, чем у ингаляционных. По идее, всё продолжительностью час и больше лучше делать только ингаляцию.
Малые вмешательства, которые делаются в пределах такого времени, оптимально делать под внутривенной. Допустим, блефаропластика, небольшие коррекции средней трети лица, отопластика, отдельные виды ринопластики, которые могут быть выполнены быстро, имеется ввиду кончик носа. В целом, ринопластика, конечно, для операций требует ингаляционного вида наркоза, потому что по всем стандартам должна быть гарантирована проходимость дыхательных путей при операции на органах. Поэтому, если мы планируем что-то короткое, мы можем использовать внутривенные виды; всё, что длится больше часа, оптимальный по всем стандартам ВОЗ и, в принципе, разумно — с ингаляцией, и разные ее виды. Практика длительной внутривенной анестезии показала, что она не очень корректна.
Юлия Титова:
Что касается ингаляции. Как происходит выход из этого наркоза, если, допустим, делают ринопластику? Как дышать человеку? Я правильно понимаю, что это наркоз с трубкой? Или я что-то путаю?
Антон Захаров:
Ингаляционный наркоз может быть как с маской, так и с ларимаской, то есть раздувается манжетка в верхних дыхательных путях, так и интубационный, с постановкой эндотрахеальной трубки. Чаще всего при ринопластике используется либо ларимаска, либо интубационный наркоз. Соответственно, к моменту, когда пациент начинает просыпаться, до момента, когда он проснется, он переводится на самостоятельное дыхание, все проводящие устройства удаляются. Человек начинает самостоятельно дышать ртом, потому что после ринопластики в носу тампоны, и носовое дыхание невозможно. Далее на самостоятельном дыхании уже просыпается, уже приходит в себя полностью, уже дыша сам.
Юлия Титова:
Вопрос, наверное, глупый: зачем человеку засыпать полностью? Вы, как врач, объясните мне, почему нельзя сделать региональную анестезию, зональную, и на этом остановиться?
Антон Захаров:
Это анатомически не всегда возможно. Как мы на голове сделаем региональную анестезию, именно подобного толка, чтоб получить необходимую глубину наркоза? Региональная анестезия хороша в объеме спинальном, в случае, если мы делаем абдоминопластику. Это часто делают таким образом. В остальных случаях, все-таки, лучше общая, потому что, когда человек спит, это гораздо более комфортно. Присутствовать на своей операции никто не хочет, на самом деле, это нормальное отношение психики человека.
Нет желания участвовать ни у кого в этом процессе, с одной стороны. С другой стороны, те схемы анестезиологического пособия, которое используется в объемах ингаляционной анестезии, подразумевают медикаментозный сон в процессе. Это особенность методов. Подавляющее большинство ингаляционных методов, особенно те, что используются в эстетической хирургии, подразумевает миорелаксацию, несамостоятельное дыхание, и в сознании это невозможно.
Юлия Титова:
В пластической хирургии, в принципе, нет практики, чтобы человек обязательно был в сознании?
Антон Захаров:
Есть ряд операций, которые являются пограничными между эстетической хирургией и, допустим, офтальмологии. Но большая редкость, когда действительно есть необходимость быть в сознании. Например, коррекция птоза верхнего века врожденного или приобретенного. Чтобы оценивать позицию состояния ресничного края верхнего века лучше, чтобы в отдельных клинических случаях, не всегда, но в некоторых случаях лучше, чтобы пациент был в сознании. Потому что в бессознательном состоянии сложно оценить тонус элеватора верхнего века и реально оценить состояние верхнего ресничного края в состоянии бодрствования. На самом деле, это одно из немногих исключений, когда состояние бодрствования, действительно, актуально; во всех остальных случаях в этом нет смысла.
Юлия Титова:
Вы правильно, Антон, заметили, что, скорее всего, ни один здравомыслящий человек не захочет присутствовать на своей операции. Это является одним из страхов — проснуться во время процесса, отойти от наркоза, начать чувствовать всю боль, весь ужас. Возможно ли такое, бывает ли такое на практике?
Антон Захаров:
Технически это невозможно. Препараты, которые вводятся пациенту в случае ингаляционной анестезии, не подразумевают возможности проснуться в принципе. Тем более, это мультикомпонентная схема, где каждый из препаратов, участвующих в схеме, сам по себе не оставляет возможности развития такой ситуации. Так только в кино бывает, конечно же.
Юлия Титова:
Обратная ситуация, когда наркоз не действует? Тоже один из страхов, что введут наркоз, а он не сработает, а сказать не сможет человек об этом, и чувствуют всё. Такое возможно?
Антон Захаров:
Это тоже страх, лишенный под собой основания. Используемые препараты метаболически не могут не действовать на человека, они действуют в 100% случаев. Плюс, всё проходит под контролем врача-анестезиолога, который может в динамике оценивать эффективность вводимых лекарств, в отдельных случаях, по клиническим показаниям, корректировать схему на ходу. Есть даже ряд биометрических показателей — больно ли человеку, когда он спит, даже во сне, больно ему или нет. Современные виды пособий подразумевают установку датчика активности мозга, по которому видно вообще всё, что происходит с человеком: глубина сна, наличие у него ощущений, и проводить онлайн коррекцию медикаментозных схем, учитывая электрон активности мозга. В современном виде это очень высокотехнологичные вещи. Конечно, такой мониторинг включения, в том числе, оценка активности коры, не оставляет никакой возможности пропустить нестандартные случаи или нестандартные ситуации, не включиться в них вовремя. Это возможно в представлении людей по кинофильмам или по другим источникам. Современная анестезия – высокотехнологичный, контролируемый и управляемый процесс.
Современные виды пособий подразумевают установку датчика активности мозга, по которому видно всё, что происходит с человеком.
Юлия Титова:
Как подбирается дозировка для каждого отдельного человека?
Антон Захаров:
Это уже вопрос к анестезиологу. Подбор и непосредственно схемы концентрации препаратов достаточно большой и сложный. Это общая оценка состояния здоровья, всех метаболических предпосылок для того, чтобы выбрать тот или иной вид препаратов. Возраст пациента, системы разных показателей, объемы вмешательства, модификации, которые будет использовать хирург конкретной этой операции. Анестезиолог понимает, насколько будут задействованы разные аспекты, требующие пособия, опираться именно на них и состояние здоровья пациента, подбирать и корректировать схему. Собственно, это основа врачебной деятельности анестезиолога: все правильно подобрать и реализовать.
Юлия Титова:
Ни для кого не секрет, что бывают случаи, что у человека случается аллергическая реакция, анафилактический шок. Это скорее исключение, или это неправильная работа анестезиолога? Можно ли заранее проверить, пройдет препарат или нет?
Антон Захаров:
Во-первых, люди, у которых есть реальная, настоящая аллергическая реакция, полнообъемная, вплоть до анафилаксии на препараты, в подавляющем количестве случаев осведомлены об этом. Они проходят специализированные аллергопробы, они оценивают свой собственный иммунный статус и контролируют эти процессы. Многие люди думают, что у них есть на что-то реакция, в силу того, что им в детстве, или в какой-то ситуации сказали, что у них, возможно, что-то такое есть, не проводя реальных исследований. Чаще всего это беспочвенные опасения, чаще всего. Но нужно понимать, что анафилактические реакции есть на любые лекарственные препараты. Но это, во-первых, очень большая редкость, это доли процента.
Во-вторых, подобные реакции легко купируются в случае их возникновения на стационарном этапе лечения. Тот объем оборудования и препаратов, которые есть в штатной практике анестезиолога, позволяет справиться даже с тяжелым анафилактическим шоком. Боязнь людей перед подобным состоянием чаще всего связана с тем, что иногда на анафилактический шок списывают другие ситуации, что формирует такой страх у людей, хотя истинные причины были совсем другие. Уникальные вещи случаются в практике любого врача. Например, один из препаратов первой помощи при анафилактическом шоке, обязательный, это адреналин — препарат, который прекращает развитие процессов, следствием которых является анафилактический шок, средство №1 при анафилактическом шоке. Есть пациенты, которые приходят и говорят, что им сказали, что у них анафилактическая реакция на адреналин, даже до такого доходит. На самом деле, это невозможно. Реальное количество анафилактической реакции на препараты в разы меньше, чем предполагают. Даже если подобная реакция разовьется, в условиях наличия оборудования и медицинской помощи достаточно просто все решается, без вреда здоровью.
Екатерина Крюкова:
Антон, вы говорите о здоровых пациентах, мы смотрим состояние здоровья, подразумевая, наверное, молодую девушку 20-30-40 лет. А что касается пожилых людей? Иногда говорят: «Он наркоз не переживет». Здесь требуется некая осторожность? Или мы берем ситуацию, когда здоровье человека так себе, среднее, может быть осложнено различными заболеваниями?
Антон Захаров:
Когда мы говорим о том, что человек здоров, и риски у него минимальные, то именно это я имею в виду. Пациентов с высоким риском, или риском средним+ на эстетические операции мы не берем. Либо он идет к профильным специалистам, проходит длительную подготовку, снижает свои риски на счёт лечения основного заболевания, допустим, гипертонической болезни, выраженной высокими показателями давления, не купированной препаратами. Конечно, риски такого пациента в пластической операции высоки: интраоперационных осложений, послеоперационных и анестезиологических. Без сомнения, он не попадает на операцию, он идет к кардиологу, лечит свою гипертензию, получает нормальные контролируемые цифры в течение, минимум, трех месяцев. Дальше мы рассматриваем повторно возможность взять его на операцию. Если мы видим, что это стало безопасно по ряду наших показателей, то мы можем сделать. Да, в эстетической хирургии на полноценные вмешательства мы не берём пациентов с высоким риском.
Бывают ситуации, что и у молодых людей есть явные противопоказания, тогда они отправляются заниматься своей серьезной патологией для восстановления общего состояния здоровья, и потом уже рассматривается все повторно. Бывает наоборот, в достаточно серьезном возрасте люди имеют хорошие общесоматические показатели по сердечно-сосудистой системе, по инертной системе, по всем параметрам – почему мы должны оказывать им в этом случае?
Екатерина Крюкова:
При наличии ВИЧ-инфекции, например, будет возможность эстетической операции?
Антон Захаров:
При ВИЧ-инфекции можно выполнять эстетическую операцию при ряде условий. Условие первое — оперирующий хирург согласен взять этого пациента. Там требуется специальная подготовка, и, соответственно, у него есть мощности произвести, реализовать операцию пациенту с ВИЧ. Второй важный аспект – течение ВИЧ. Это не должно быть вирус NI, и должен быть нормальный уровень CD-4. Плюс, справка от инфекциониста, который занимается конкретно этим ВИЧ-пациентом, о том, что уровень его иммунитета позволяет провести эту операцию. То есть, здесь определенный этап юридического оформления, определенные показатели анализов и согласие эстетического хирурга. Я в своей практике сталкиваюсь с пациентами ВИЧ-носителями, и, если у них всё нормально, то, в отдельных случаях мы можем их брать.
Екатерина Крюкова:
Как вам кажется, предварительный опрос пациента о состоянии его здоровья анестезиологом и врачом-хирургом — достаточно или хорошо проводится у нас, в Москве?
Антон Захаров:
Без сомнения, это же не просто опрос.
Екатерина Крюкова:
Мне кажется, есть хирурги, которые без анализов могут тебя принять. «У нас окошко, вторник, 19:00».
Антон Захаров:
Это недопустимо, это недопустимо. Есть определенный клинический минимум для выполнения операции, он утвержден Минздравом, и он 100% необходим к исполнению. Это касается анестезиологического пособия и эстетической операции. Есть 505-й приказ, где прописано все: какие анализы, какая подготовка должна быть при проведении эстетической операции. Плюс, пациента осматривают не только анестезиолог перед операцией и эстетический хирург. Есть ряд специалистов, консультации которых любой эстетический пациент должен получить. Это терапевт, который резюмирует его состояние, это ряд клинических анализов, которые он должен обязательно сдать, и терапевт их должен оценить: это ЭКГ, рентген грудной клетки, тем более, если мы говорим об ингаляционном виде анестезиологического пособия. Часто в схемы обследования включаются смежные специалисты, связанные с зоной вмешательства. Допустим, если работа в периорбитальной зоне, тут офтальмолог, который должен исключить наличие противопоказаний со стороны глаза, хотя с глазом эстетический хирург никак не работает. Но это смежная зона, они связаны между собой анатомически, по ряду других аспектов, поэтому офтальмолог должен оценить ситуацию. Это ЛОР, если мы делаем ринопластику с дополнительным функциональным компонентом, если это необходимо. Далее, в зависимости от того, что мы делаем в эстетической хирургии, специалисты подключаются для оказания полноценной консультативной помощи. Другого варианта просто нет.
Екатерина Крюкова:
Всё остальное – дело подсудное?
Антон Захаров:
Все остальное, да, можно сказать и так. Если стандарт обследования нарушается, оценка состояния здоровья приведена не полностью, то, естественно, говорить о квалифицированной медицинской помощи и не приходится в этой ситуации. Это недопустимо.
Екатерина Крюкова:
У нас часто ещё люди бывают забывчивые. Что-то забыли из своей биографии, из анамнеза.
Юлия Титова:
Есть принципиальные вещи, о которых точно забывать нельзя?
Антон Захаров:
Пациента обследует бригада целая специалистов разного профиля. Их задача, вне зависимости от забывчивости пациента, объективно оценить методами исследования. Это же не просто опрос разными людьми, а масса исследований объективных, аппаратных, лабораторных, которые могут выявить всю правду и у забывчивого человека. Задача всех людей, кто занимается подготовкой, вне зависимости от готовности пациента делиться информацией, выяснить всё, как есть на самом деле. Есть пациенты, которые пытаются скрывать свое состояние здоровья в чём-то, чтобы увеличить шансы попадания на эстетическую операцию. Несмотря на то, что обследование может сформировать негативную эмоциональную реакцию пациента, оно направлено, в первую очередь, на его благо, для снижения его риска осложнений, для получения лучших результатов.
Гораздо проще идти врачам навстречу, честно рассказывать о тех состояниях, в которых были, или о болезнях, которые протекали, получить квалифицированную подготовку. Может, это займет чуть больше времени, но пациент будет подготовлен медикаментозно, поддержан, и после этого человек с гораздо более спокойным состоянием духа сможет идти на эстетическую операцию, зная, что риски минимальны. Это единственный правильный путь, другого варианта просто нет.
Екатерина Крюкова:
Скажите, пожалуйста, почему почти во всех медицинских опросниках есть графа «Когда вы последний раз проводили операцию, сколько их было вообще, возможно, в вашей жизни»? Опять нас наводит на мысли, что количество наркозов, возможно, должно быть ограничено в жизни? Что-то подобное.
Антон Захаров:
Это, скажем так, следствие домыслов в такой ситуации. Может быть, это потому, что количество наркозов было раньше ограничено. Сейчас количество наркозов не ограничено, никак не ограничено. Если есть потребность выполнить человеку ряд анестезиологических пособий по общесоматическим показаниям, неважно, какие-то заболевания, любые, то это всё делается, и это нормально. В эстетической хирургии то же самое. Количество эстетических операций, в принципе, которые человек может выполнить под наркозом, не столь велико, чтобы в течение его жизни количество подобных пособий стало значимым. Скорее всего, задачи, которые человек может ставить перед хирургом, закончатся гораздо быстрее, чем наступит необходимость рассмотрения объема анестезиологических пособий.
Юлия Титова:
У меня организационный вопрос. Врачи, которые проводят предобследование, в норме должны находиться при клинике, в клинике, оказывающей услуги пластической хирургии, или же, как правило, пациентов куда-то направляют?
Антон Захаров:
Это зависит от индивидуального процессинга медицинской организации. Конечно, когда все вместе, в этом есть большой плюс. Часто эти доктора имеют правильный коллегиальный контакт и могут более глубоко погрузиться в нюансы. Тем не менее, разные структуры построены на разном формате взаимодействия. Если клиника, допустим, кардиология, должна дополнительно оценить пациента эстетической хирургии в направлении кардиологии, их связывают определенные профессиональные отношения, то, конечно, лучше в профильное учреждение, зачастую, узкое направление специализации добавить, отправить человека, чем аналогичный уровень квалификации кардиолога удерживать в клинике эстетической медицины. Поэтому, здесь может быть по-разному, все зависит от конечного качества. Оно должно быть в любом случае высоким, вне зависимости от того, как выставлен процессинг.
Юлия Титова:
В любом случае, обследование обязательно должно сопровождать подготовку к пластической операции. Это как ярлычок.
Вопрос по поводу подготовки пациента непосредственно к анестезии: есть ли обязательные требования, диеты, отказы от чего-либо, или, в принципе, все текущее?
Антон Захаров:
В принципе, никаких специализированных требований нет, есть штатные подходы в виде ограничения питья за определённое количество часов в зависимости от вида пособия, количество часов разное. Ограничение питания предварительно, но это штатные, режимные вещи. Чего-то специализированного, чтоб человек должен длительно готовиться, обычно нет. Есть редкие случаи, когда пациенту нужна специальная подготовка, то, что мы обсуждали ранее, когда есть заболевание, требующее предварительной медикаментозной коррекции, но это, скорее, исключение, чем правило.
Я бы хотел сказать пару слов о принципиальном аспекте, который мы забыли осветить — о длительности анестезиологического пособия в целом. Критически важно, чтобы эта длительность не была большой. Когда делают операции одновременно ‑ что-то на лице, и что-то на теле, и еще что-то, и еще что-то. Это немыслимое количество часов, они, конечно же, даже если оборудование великолепное, даже если анестезиолог высокопрофессиональный, препараты самые лучшие, несут в себе большие риски. Желательно укладываться в 4 часа. В отдельных случаях операция может быть продлена до 5,0 – 5,5 часов, но это уже другой уровень рисков. Такие операции могут быть как ЧП, когда что-то случилось, интраоперационные проблемы, и удлинение операции является необходимостью для решения этой проблемы. Без сомнения, это хирургия, без этого никуда. Но заведомо планировать такие вмешательства, слишком длинные, комплексные, конечно, неправильно.
Екатерина Крюкова:
То есть, это второй контрольный вопрос к хирургу. Если он говорит: «Мы вас за 8 часов сегодня прооперируем, за один раз. Приехали к нам из Перми, уедете красивым». Это – всё, не нужно делать.
Антон Захаров:
Это да, сразу должно наводить пациента на мысль о том, что его безопасность в этом плане не учитывается, так можно сказать, просто не учитывается, а учитываются другие вещи.
Юлия Титова:
Что ж, к таким врачам мы не пойдем. Я думаю, что мы для себя почерпнули важные аспекты, на которые нужно обращать внимание при выборе врача и клиники.
Антон, спасибо большое! Очень интересно, очень полезно!
Антон Захаров:
Спасибо вам!
Юлия Титова:
У нас в студии был Антон Захаров, врач, пластический хирург. Екатерина Крюкова и я, Юля Титова. Мы говорили об анестезии в пластической хирургии.
Почему наркоз лучше?
Боль — не единственная проблема хирургического вмешательства. Нельзя забывать о продолжительности операции и эмоциональном состоянии пациента. Человеку крайне сложно выдержать полтора или два часа, которые будет идти ринопластика. На протяжении этих двух часов надо лежать абсолютно неподвижно. Малейшее неосторожное движение может перечеркнуть усилия пластического хирурга. Все это время пациент слышит звон хирургических инструментов и ощущает манипуляции на тканях носа, поскольку проприоцептивная чувствительность частично сохраняется.
Пластика носа под местной анестезией — гораздо более сложный в эмоциональном и психологическом отношении, утомительный и изматывающий процесс, чем многие могут себе представить. Даже если подобный вариант анестезиологического пособия в теории возможен, хирург порекомендует общую анестезию, и будет совершенно прав.
На практике под местной анестезией оперируют только в клиниках, которые либо не имеют полноценного операционного блока с наркозно-дыхательным аппаратом, либо не имеют в штате квалифицированного врача анестезиолога-реаниматолога. Если вам предложили местную анестезию, мотивируя это «простотой» операции, лучше получите консультацию в еще одной клинике. Это будет правильным решением.
Почему пластические хирурги не любят местную анестезию?
Большинство опытных пластических хирургов даже при проведении небольших эстетических коррекций (например, блефаропластика) рекомендуют своим пациентам общую, а не местную анестезию. Этому есть причины. Одна из них совершенно очевидна – и хирургу, и пациенту комфортнее, когда объект операции тихонечко спит и не мешает доктору вопросами: «А что это вы тут у меня сейчас отрезали?». А вторая причина в том, что введение местных анестетиков непосредственно в зоне коррекции искажает рельеф (конфигурацию) операционного поля, что может помешать хирургу правильно оценить его параметры и отразиться на конечном результате операции.
Однако это не единственный резон выбрать общий наркоз, а не местное обезболивание. Дело в том, что помимо безболезненности для успеха операции нужны и другие условия: во-первых, оптимальное артериальное давление, во-вторых – мышечная релаксация. Оба эти параметра регулируются в процессе комбинированной анестезии.
